Marqueurs tumoraux

labo

Il y a quelques jours Mme Peps avait pris rendez-vous avec moi. A l’heure fixée, Mme Peps n’était pas là. Contenant l’irrépressible instinct qui me poussait à bougonner, je me remémorais mes expériences passées où certains lapins furent dramatiquement justifiés. (lire ici )

Quelques heures plus tard un courriel d’excuses s’affichait sur mon écran avec une proposition de nouveau rendez-vous. Malgré une lecture rapide en diagonale, quelques mots ressortaient « perte de poids » « inexpliquée », « toux depuis 3 mois ». Madame Peps consultait rarement. La dernière fois c’était il y a une dizaine d’années pour une pyélonéphrite qui a frôlé l’hospitalisation. Malgré mon agenda surchargé et ce rendez vous non honoré qui était peut être une crise de panique type « politique de l’autruche » pour repousser un éventuel diagnostic pressenti, je m’organisais pour la voir le lendemain, sur un créneau suffisamment long pour permettre de refaire un point complet compte tenu de ses rares visites et du motif d’altération de l’état général.

Lorsque Madame Peps s’installa devant mon bureau, je la considérais tout en échangeant les banalités d’usage. Indéniablement elle avait changé. Certes la décade passée n’était pas étrangère à cet état, mais manifestement le processus du temps n’était pas le seul acteur. Ses traits étaient tirés, le teint terne, le regard éteint, la voix monocorde et atone. Elle me décrivit une perte de poids, une toux sèche, un transit accéléré, un appétit abaissé, sur fond d’ angoisses, de tristesse, et de sommeil perturbé. A 55 ans, le harcèlement moral qu’elle subissait au travail était manifestement responsable d’un état anxio-dépressif, avec crises de paniques, et probablement diarrhées motrices. La toux ? Elle me suggérait un petit rhume pas complétement terminé.  L’examen clinique était pauvre. J’évoquais avec elle le « burn out », la nécessité probable de s’arrêter, d’envisager éventuellement une prise en charge de son état pré-mélancolique, et lui tendais mes prescriptions d’examens complémentaires pour éliminer une participation organique intriquée.  Je demandais d’emblée marqueurs tumoraux, radio thorax, échographie abdo. Une consultation tous les 10 ans, je devais optimiser ma prise en charge : tout en étant raisonnable dans l’investissement humain, financier et le primum non nocere, je devais être le plus exhaustif possible.

La prise de sang fut prélevée dès le lendemain et les résultats attendus 48 heures après. Mais dès l’après midi, le laboratoire m’appelait. Un des marqueurs tumoraux était à plus de 1000 fois la normale !

Malheureusement il n y avait pas de  doute sur l’origine de cette anomalie biologique. Et je savais que lorsque Madame Peps irait chercher le lendemain les résultats, elle n’aurait pas de doute non plus. J’imaginais alors ma patiente ouvrant cette fichue enveloppe, découvrant avec effroi ce chiffre en gras, dans la solitude de son appartement, ou sur le trottoir en face du labo, puis se précipitant sur son PC,en quelques clics sur internet, faire seule, la redoutable interprétation de cette anomalie. Ce type de résultats comme ceux des biopsies, qu’ils soient normaux ou pathologiques, ne devraient être délivrés qu’en consultation, en direct avec le praticien prescripteur ou le médecin traitant. Je décidais d’appeler ma patiente pour lui suggérer de consulter le soir même en lui précisant que je devrais recevoir sur le serveur sécurisé les résultats plus tôt que prévu et qu’il était plus simple que je les lui donne en direct. Un mensonge déplaisant, seul biais que je trouvais pour préserver le plus possible la souffrance que peut représenter l’attente. Une initiative qui me paraissait la moins toxique certes mais très discutable et qui me mettait mal à l’aise.

Bien sur la consultation qui a suivi fut particulièrement compliquée pour Madame Peps. Même avec toutes les précautions, ce type d’annonce est malgré tout souvent un coup de massue, un tsunami, une tempête, une bourrasque dévastatrice, un séisme psychologique, qui provoquent parfois stupeurs, angoisses, incompréhensions, révoltes, sidérations, négations, paniques. Ces consultations  sont de véritables épreuves pour les patients, et les praticiens n’y sont pas assez formés. ( lire ici  et)

Depuis Madame Peps est sous chimiothérapie, et les résultats sont encourageants.

En attendant il me parait urgent de modifier la délivrance aveugle de certains résultats sensibles, et ne les autoriser qu’en présence du médecin. Le patient ne peut découvrir seul des résultats trop lisibles potentiellement chargés d’une gravité désespérante.

La médecine générale est assurément la spécialité qui est la plus proche du quotidien, des joies, des naissances, mais aussi des peines, des séparations, des deuils. Ce métier intriqué au quotidien des patients, enrichit le praticien, et lui permet en retour de donner, accompagner, renforcer, soutenir, participer, conforter, partager, conseiller…

 Le terme « médecin de famille » illustre bien cette richesse.

Comme le médecin est souvent en première ligne des événements de la vie, il reçoit de ses patients des témoignages de moments merveilleux, et des circonstances plus douloureuses auquel parfois il participe, malgré lui. Avec les diagnostics de pathologies graves, et l’information qui en découle, mais si elle est de qualité, humaine, adaptée, le praticien est parfois perçu comme l’oiseau de mauvaise augure. Et si la qualité n’est pas au rendez vous, le toubib qui fait l’annonce, risque par son attitude, sa désinvolture éventuelle, voire sa précipitation, ou son inexpérience de provoquer ou d’aggraver un traumatisme psychique digne des syndromes post attentats, et d’en véhiculer cette image ad vitam chez le patient concerné, sans compter l’effet potentiellement « nocebo ».

Pour ce type d’annonce, il n’y pas de recettes toutes faites, le médecin doit s’adapter au patient, à son histoire.

Pour ma part, j’ai toujours fait le choix de la transparence, de l’information franche, honnête, avec des propos adaptés au patient et à sa famille.  Celle-ci doit être donnée à bon escient, avec le maximum de précision, et au bon moment. Mais cette franchise n’est pas synonyme de simplicité et ne doit pousser à la précipitation dans l’annonce, car la détresse éventuelle provoquée peut être dévastatrice voire meurtrière. Et dans certains cas, il est préférable d’avancer dans les examens complémentaires avant d’annoncer un quelconque diagnostic pressenti.

C’est pour cette raison que les analyses de biopsies  sont toujours (que ce soit bénin ou malin) adressées au médecin afin que ces résultats soient délivrés et expliqués au patient en direct, et de façon adaptée.

Beaucoup de poncifs dans ces lignes, mais elles seront peut être utiles aux jeunes générations de soignants.

 Ce qui rend les choses compliquées, et c’est l’objet de ce billet, ce sont les résultats des marqueurs tumoraux qui eux sont donnés en direct au patient. C’est à mon sens regrettable.

La parole peut soigner mais…?

Lors de sa dernière visite au cabinet, Madame H. restait fidèle à elle-même. Energique, pétillante, vive, lucide. A chacune de ses visites elle irradiait d’énergie positive, et c’était agréablement contagieux. A l’issue des dernières consultations, mon impression était toujours la même : par son optimisme, son sourire, sa spontanéité, sa franchise, elle donnait aux autres, et je recevais au moins autant que je donnais en tant que soignant. Mes paroles, mes gestes, mes soins, mes prescriptions, mes conseils, me paraissaient bien dérisoires comparés à ce formidable magma d’ondes bienveillantes.

1 mètre 50 avec les talons, 45 kg, la soixantaine passée, elle était retraitée depuis peu. Il y a quelques années, Madame H. s’était mise à tousser, puis après quelques semaines à souffrir un peu, là, dans le dos… un cancer, pas facile à traiter, un crabe qui a mauvaise presse (parfois à tort), une « longue maladie » type Pancréas/Mésothéliome/Ovaires avec nombreuses métastases. Madame H. a encaissé l’annonce, ne s’est jamais voilé la face et s’est lancée dans la bataille des chimiothérapies. Celles-ci étant décevantes et la maladie évoluant elle a enchainé des essais cliniques, les thérapeutiques innovantes. Et malgré les effets secondaires, l’épée de Damoclès omniprésente, a continué à transpirer d’énergie, à transmettre naturellement à sa famille, à son entourage cette force innée et remarquable.

Aujourd’hui les consultations sont nombreuses. Les épidémies de bronchiolites, grippes et grippettes, rhino, gastro, s’enchainent et se télescopent, remplissent mon agenda et mon cabinet. Le flux et le reflux de ces vagues infectieuses, rythment mon quotidien de toubib, me laissant peu de places pour le repos ou l’imprévu… Après les appels téléphoniques dès l’aube, les mails s’accumulent maintenant sur l’écran de mon ordi, tandis que les patients défilent devant moi. Les demandes étant largement supérieures à l’offre de soin, la pratique de l’art médical devient compliqué. La conjugaison du numérus closus, d’un prix immobilier délirant, font que les MG de ma ville de banlieue qui partent à la retraite ne sont pas remplacés, tandis que la population croit, vieillit et subit les affres du temps et des viroses hivernales. Mais je m’égare…

Et en ce début d’après midi un mail attire plus particulièrement mon attention. « Pouvez vous me recevoir rapidement. Je n’y arrive plus . Madame H. »

Madame H. est méconnaissable. La maladie a certes évolué, mais c’est surtout l’état psychique de ma patiente qui me frappe. Une détresse infinie, une angoisse paralysante.

Nous avons toujours devisé en toute franchise lors de nos rencontres médicales, et aujourd’hui cette même transparence spontanée domine dans notre échange. Madame H. ne s’est jamais voilé la face, mais a toujours envisagé que s’il n y avait peut être pas de guérison possible en l’état actuel des connaissances, tout espoir n’était pas perdu, et que la vie valait le coup d’être vécu pleinement. Mais là ce soir, c’est le désespoir…

L’oncologue il y a quelques jours à notre patiente, entre deux consultations dans le couloir, en lui remettant les résultats du scanner : « La maladie progresse, voulez vous continuer la chimio ? »

Ce que Madame H. a entendu «  On ne peut plus rien pour vous, il faut arrêter les traitements, et attendre l’issue»

Mais qu’ a voulu dire l’oncologue ? Que  cette chimiothérapie était décevante ? Peut être ralentit elle malgré tout l’évolution,  mais les effets secondaires ne sont ils pas trop importants ? Ne vaut il pas mieux faire une pause ? Pour que l’organisme récupère ? Pour voir si la progression reste identique ? Pour garder de l’énergie pour un autre traitement ? Pour un autre traitement ? »

Je ne sais pas, il est tard, il n’est pas joignable, il ne m’a pas encore écrit.

Peut être a-t-il dit tout autre chose, et que la patiente n’a pas entendu, la viscosité mentale liée au stress, déforme parfois la réception/compréhension…

Le plus contrariant c est qu’ il ait lâché cette phrase entre deux portes, dans le couloir, à Madame H…. une phrase assassine qui a été perçue comme une sentence, ou une information mal interprétée car délivrée de façon précipitée, donc bâclée… La forme, le fond,  le contenant, le contenu…

…/…

Quand Madame H. quitte mon cabinet j’espère que je l’ai aidée à retrouver de son énergie, à relativiser, à se retrouver…

Les soignants par manque de temps, ou par bêtise, parfois les deux conjugués, peuvent devenir très toxiques et ce sans médicaments… Est-ce le manque de soignants ? Est-ce un problème de formation ? Ce qui est indéniable, c’est que la « iatrogénie » de la parole médicale est malheureusement sous estimée, et cette semaine, ce qui a été le plus dangereux pour ma patiente, pour son énergie vitale, ce n’est pas le crabe qui est en elle, mais l’accompagnement défaillant des soignants et sans doute de notre organisation de soins…