L’insoupçonnable richesse (olfactive?) de certaines visites

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Madame Eructassionne faisait partie des patientes que mon éminent prédécesseur m’avait confiées. Elle me conviait trimestriellement en visite à domicile.

Son petit pavillon était implanté sur un des coteaux pentus de la ville, et les routes qui y menaient étaient tellement inclinées, que cette octogénaire aux genoux arthrosiques avait renoncé depuis quelques années à sortir de chez elle. Les quelques mètres qui  la séparaient de l’arrêt de bus, étaient pour elle un véritable calvaire.

Moi, jeune médecin, fraîchement installé, fougueux, volontaire, voire arrogant, fier comme Artaban, allait au chevet des veuves et miséreux,  combattre avec  conviction le germe, la douleur, la détresse, la mélancolie.  Et la population locale, reconnaissante de tant d’implication, venait grossir les rangs de ma patientèle. Du haut de ma morgue, m’autoproclamant investi d’une mission de santé publique, j’enchaînais avec foi les actes médicaux.

Mais en vérité, lorsque j’allais chez Madame Eructassionne, mes pas étaient plus lourds, moins vifs, moins volontaires, plus hésitants… le jeune toubib perdait alors un peu de sa superbe, car l’insalubrité de sa demeure était redoutable, et le danger potentiel.

Dès que je poussais le portail de son jardinet, les relents des déjections et urines canines arrivaient à faire fi de ma polypose nasale allergique, et l’anosmie dont j’étais coutumier, cédait sous l’importance de ces effluves nauséabondes, jusqu’à titiller le réflexe nauséeux… Je traversais alors les quelques mètres qui me séparaient de l’entrée, accueilli avec une supposée bienveillance par une dizaine de chiens, que l’on venait de libérer pour venir à mon encontre. Entouré de ces cabots sautillant sur mon costume, tout en slalomant difficilement pour éviter les étrons immondes, pas à pas je franchissais laborieusement les quelques encablures qui me séparaient du perron.

Indépendamment des odeurs, et des traces que les pattes que ces chiens laissaient sur mes effets, une irrépressible angoisse m’envahissait. Il y a quelques années mon prédécesseur avait du se recoudre le scrotum, après la morsure canine de son entre- jambes lors d’une visite de routine à quelques pas d’ici…

Une fois ce champ de mines traversé,  soulagé d’avoir gardé mon intégrité physique et ma virilité, je pénétrais  dans la chaumière, où l’ambiance olfactive changea : les parfums de poils de chiens mouillés, et de graisses de cuisine se mêlaient maintenant, avec par endroits quelques relents de moisissures. Dans la pièce lugubre où on m’offrait une chaise crasseuse, la lumière filtrait difficilement par les vitres embuées, et les voilages jaunis.

Oubliant mes grands principes d’humanité, penaud, j’abrégeais ma visite, allant à l’essentiel, enregistrant les données basiques de l’auscultation, tout en bousculant fébrilement ici un vieux caniche, là un bichon maltais, empêchant  un lévrier afghan galeux de mordiller la tubulure de mon stéthoscope. Les prescriptions étaient ensuite hâtivement rédigées. Les remerciements de ma patiente qui concluaient ma visite un petit quart d’heure plus tard, me semblaient illégitimes, mais je  me réjouissais de rejoindre mon véhicule, oubliant bien vite que j’avais sans doute bâclé mon art.

Après quelques années, j’avais pris le pli, et m’habituais à ces visites qui faisaient pleinement partie du métier, et l’oreille que je prêtais à la malheureuse patiente esseulée, semblait lui être hautement thérapeutique. Cette écoute semblait en tout cas plus efficace que les quelques médications que je couchais maladroitement, dans la pénombre de son salon, sur le papier de mon ordonnancier, tels des hiéroglyphes, au grand dam de mon collègue pharmacien, Monsieur Champollion.

Madame Eructassionne se plaignait de troubles digestifs depuis des décennies et consultait régulièrement un confrère gastro enterologue, jusqu’au jour où la symptomatologie habituelle se transforma quelque peu, pour mettre en évidence un cancer ovarien qui l’emporta rapidement, dans des conditions de prises en charges hospitalières discutables qui feront l’objet, sans doute, d’un autre billet.

Je ne sais ce qu’est devenue sa meute…

Marqueurs tumoraux

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Il y a quelques jours Mme Peps avait pris rendez-vous avec moi. A l’heure fixée, Mme Peps n’était pas là. Contenant l’irrépressible instinct qui me poussait à bougonner, je me remémorais mes expériences passées où certains lapins furent dramatiquement justifiés. (lire ici )

Quelques heures plus tard un courriel d’excuses s’affichait sur mon écran avec une proposition de nouveau rendez-vous. Malgré une lecture rapide en diagonale, quelques mots ressortaient « perte de poids » « inexpliquée », « toux depuis 3 mois ». Madame Peps consultait rarement. La dernière fois c’était il y a une dizaine d’années pour une pyélonéphrite qui a frôlé l’hospitalisation. Malgré mon agenda surchargé et ce rendez vous non honoré qui était peut être une crise de panique type « politique de l’autruche » pour repousser un éventuel diagnostic pressenti, je m’organisais pour la voir le lendemain, sur un créneau suffisamment long pour permettre de refaire un point complet compte tenu de ses rares visites et du motif d’altération de l’état général.

Lorsque Madame Peps s’installa devant mon bureau, je la considérais tout en échangeant les banalités d’usage. Indéniablement elle avait changé. Certes la décade passée n’était pas étrangère à cet état, mais manifestement le processus du temps n’était pas le seul acteur. Ses traits étaient tirés, le teint terne, le regard éteint, la voix monocorde et atone. Elle me décrivit une perte de poids, une toux sèche, un transit accéléré, un appétit abaissé, sur fond d’ angoisses, de tristesse, et de sommeil perturbé. A 55 ans, le harcèlement moral qu’elle subissait au travail était manifestement responsable d’un état anxio-dépressif, avec crises de paniques, et probablement diarrhées motrices. La toux ? Elle me suggérait un petit rhume pas complétement terminé.  L’examen clinique était pauvre. J’évoquais avec elle le « burn out », la nécessité probable de s’arrêter, d’envisager éventuellement une prise en charge de son état pré-mélancolique, et lui tendais mes prescriptions d’examens complémentaires pour éliminer une participation organique intriquée.  Je demandais d’emblée marqueurs tumoraux, radio thorax, échographie abdo. Une consultation tous les 10 ans, je devais optimiser ma prise en charge : tout en étant raisonnable dans l’investissement humain, financier et le primum non nocere, je devais être le plus exhaustif possible.

La prise de sang fut prélevée dès le lendemain et les résultats attendus 48 heures après. Mais dès l’après midi, le laboratoire m’appelait. Un des marqueurs tumoraux était à plus de 1000 fois la normale !

Malheureusement il n y avait pas de  doute sur l’origine de cette anomalie biologique. Et je savais que lorsque Madame Peps irait chercher le lendemain les résultats, elle n’aurait pas de doute non plus. J’imaginais alors ma patiente ouvrant cette fichue enveloppe, découvrant avec effroi ce chiffre en gras, dans la solitude de son appartement, ou sur le trottoir en face du labo, puis se précipitant sur son PC,en quelques clics sur internet, faire seule, la redoutable interprétation de cette anomalie. Ce type de résultats comme ceux des biopsies, qu’ils soient normaux ou pathologiques, ne devraient être délivrés qu’en consultation, en direct avec le praticien prescripteur ou le médecin traitant. Je décidais d’appeler ma patiente pour lui suggérer de consulter le soir même en lui précisant que je devrais recevoir sur le serveur sécurisé les résultats plus tôt que prévu et qu’il était plus simple que je les lui donne en direct. Un mensonge déplaisant, seul biais que je trouvais pour préserver le plus possible la souffrance que peut représenter l’attente. Une initiative qui me paraissait la moins toxique certes mais très discutable et qui me mettait mal à l’aise.

Bien sur la consultation qui a suivi fut particulièrement compliquée pour Madame Peps. Même avec toutes les précautions, ce type d’annonce est malgré tout souvent un coup de massue, un tsunami, une tempête, une bourrasque dévastatrice, un séisme psychologique, qui provoquent parfois stupeurs, angoisses, incompréhensions, révoltes, sidérations, négations, paniques. Ces consultations  sont de véritables épreuves pour les patients, et les praticiens n’y sont pas assez formés. ( lire ici  et)

Depuis Madame Peps est sous chimiothérapie, et les résultats sont encourageants.

En attendant il me parait urgent de modifier la délivrance aveugle de certains résultats sensibles, et ne les autoriser qu’en présence du médecin. Le patient ne peut découvrir seul des résultats trop lisibles potentiellement chargés d’une gravité désespérante.

La médecine générale est assurément la spécialité qui est la plus proche du quotidien, des joies, des naissances, mais aussi des peines, des séparations, des deuils. Ce métier intriqué au quotidien des patients, enrichit le praticien, et lui permet en retour de donner, accompagner, renforcer, soutenir, participer, conforter, partager, conseiller…

 Le terme « médecin de famille » illustre bien cette richesse.

Comme le médecin est souvent en première ligne des événements de la vie, il reçoit de ses patients des témoignages de moments merveilleux, et des circonstances plus douloureuses auquel parfois il participe, malgré lui. Avec les diagnostics de pathologies graves, et l’information qui en découle, mais si elle est de qualité, humaine, adaptée, le praticien est parfois perçu comme l’oiseau de mauvaise augure. Et si la qualité n’est pas au rendez vous, le toubib qui fait l’annonce, risque par son attitude, sa désinvolture éventuelle, voire sa précipitation, ou son inexpérience de provoquer ou d’aggraver un traumatisme psychique digne des syndromes post attentats, et d’en véhiculer cette image ad vitam chez le patient concerné, sans compter l’effet potentiellement « nocebo ».

Pour ce type d’annonce, il n’y pas de recettes toutes faites, le médecin doit s’adapter au patient, à son histoire.

Pour ma part, j’ai toujours fait le choix de la transparence, de l’information franche, honnête, avec des propos adaptés au patient et à sa famille.  Celle-ci doit être donnée à bon escient, avec le maximum de précision, et au bon moment. Mais cette franchise n’est pas synonyme de simplicité et ne doit pousser à la précipitation dans l’annonce, car la détresse éventuelle provoquée peut être dévastatrice voire meurtrière. Et dans certains cas, il est préférable d’avancer dans les examens complémentaires avant d’annoncer un quelconque diagnostic pressenti.

C’est pour cette raison que les analyses de biopsies  sont toujours (que ce soit bénin ou malin) adressées au médecin afin que ces résultats soient délivrés et expliqués au patient en direct, et de façon adaptée.

Beaucoup de poncifs dans ces lignes, mais elles seront peut être utiles aux jeunes générations de soignants.

 Ce qui rend les choses compliquées, et c’est l’objet de ce billet, ce sont les résultats des marqueurs tumoraux qui eux sont donnés en direct au patient. C’est à mon sens regrettable.