Marqueurs tumoraux

labo

Il y a quelques jours Mme Peps avait pris rendez-vous avec moi. A l’heure fixée, Mme Peps n’était pas là. Contenant l’irrépressible instinct qui me poussait à bougonner, je me remémorais mes expériences passées où certains lapins furent dramatiquement justifiés. (lire ici )

Quelques heures plus tard un courriel d’excuses s’affichait sur mon écran avec une proposition de nouveau rendez-vous. Malgré une lecture rapide en diagonale, quelques mots ressortaient « perte de poids » « inexpliquée », « toux depuis 3 mois ». Madame Peps consultait rarement. La dernière fois c’était il y a une dizaine d’années pour une pyélonéphrite qui a frôlé l’hospitalisation. Malgré mon agenda surchargé et ce rendez vous non honoré qui était peut être une crise de panique type « politique de l’autruche » pour repousser un éventuel diagnostic pressenti, je m’organisais pour la voir le lendemain, sur un créneau suffisamment long pour permettre de refaire un point complet compte tenu de ses rares visites et du motif d’altération de l’état général.

Lorsque Madame Peps s’installa devant mon bureau, je la considérais tout en échangeant les banalités d’usage. Indéniablement elle avait changé. Certes la décade passée n’était pas étrangère à cet état, mais manifestement le processus du temps n’était pas le seul acteur. Ses traits étaient tirés, le teint terne, le regard éteint, la voix monocorde et atone. Elle me décrivit une perte de poids, une toux sèche, un transit accéléré, un appétit abaissé, sur fond d’ angoisses, de tristesse, et de sommeil perturbé. A 55 ans, le harcèlement moral qu’elle subissait au travail était manifestement responsable d’un état anxio-dépressif, avec crises de paniques, et probablement diarrhées motrices. La toux ? Elle me suggérait un petit rhume pas complétement terminé.  L’examen clinique était pauvre. J’évoquais avec elle le « burn out », la nécessité probable de s’arrêter, d’envisager éventuellement une prise en charge de son état pré-mélancolique, et lui tendais mes prescriptions d’examens complémentaires pour éliminer une participation organique intriquée.  Je demandais d’emblée marqueurs tumoraux, radio thorax, échographie abdo. Une consultation tous les 10 ans, je devais optimiser ma prise en charge : tout en étant raisonnable dans l’investissement humain, financier et le primum non nocere, je devais être le plus exhaustif possible.

La prise de sang fut prélevée dès le lendemain et les résultats attendus 48 heures après. Mais dès l’après midi, le laboratoire m’appelait. Un des marqueurs tumoraux était à plus de 1000 fois la normale !

Malheureusement il n y avait pas de  doute sur l’origine de cette anomalie biologique. Et je savais que lorsque Madame Peps irait chercher le lendemain les résultats, elle n’aurait pas de doute non plus. J’imaginais alors ma patiente ouvrant cette fichue enveloppe, découvrant avec effroi ce chiffre en gras, dans la solitude de son appartement, ou sur le trottoir en face du labo, puis se précipitant sur son PC,en quelques clics sur internet, faire seule, la redoutable interprétation de cette anomalie. Ce type de résultats comme ceux des biopsies, qu’ils soient normaux ou pathologiques, ne devraient être délivrés qu’en consultation, en direct avec le praticien prescripteur ou le médecin traitant. Je décidais d’appeler ma patiente pour lui suggérer de consulter le soir même en lui précisant que je devrais recevoir sur le serveur sécurisé les résultats plus tôt que prévu et qu’il était plus simple que je les lui donne en direct. Un mensonge déplaisant, seul biais que je trouvais pour préserver le plus possible la souffrance que peut représenter l’attente. Une initiative qui me paraissait la moins toxique certes mais très discutable et qui me mettait mal à l’aise.

Bien sur la consultation qui a suivi fut particulièrement compliquée pour Madame Peps. Même avec toutes les précautions, ce type d’annonce est malgré tout souvent un coup de massue, un tsunami, une tempête, une bourrasque dévastatrice, un séisme psychologique, qui provoquent parfois stupeurs, angoisses, incompréhensions, révoltes, sidérations, négations, paniques. Ces consultations  sont de véritables épreuves pour les patients, et les praticiens n’y sont pas assez formés. ( lire ici  et)

Depuis Madame Peps est sous chimiothérapie, et les résultats sont encourageants.

En attendant il me parait urgent de modifier la délivrance aveugle de certains résultats sensibles, et ne les autoriser qu’en présence du médecin. Le patient ne peut découvrir seul des résultats trop lisibles potentiellement chargés d’une gravité désespérante.

La médecine générale est assurément la spécialité qui est la plus proche du quotidien, des joies, des naissances, mais aussi des peines, des séparations, des deuils. Ce métier intriqué au quotidien des patients, enrichit le praticien, et lui permet en retour de donner, accompagner, renforcer, soutenir, participer, conforter, partager, conseiller…

 Le terme « médecin de famille » illustre bien cette richesse.

Comme le médecin est souvent en première ligne des événements de la vie, il reçoit de ses patients des témoignages de moments merveilleux, et des circonstances plus douloureuses auquel parfois il participe, malgré lui. Avec les diagnostics de pathologies graves, et l’information qui en découle, mais si elle est de qualité, humaine, adaptée, le praticien est parfois perçu comme l’oiseau de mauvaise augure. Et si la qualité n’est pas au rendez vous, le toubib qui fait l’annonce, risque par son attitude, sa désinvolture éventuelle, voire sa précipitation, ou son inexpérience de provoquer ou d’aggraver un traumatisme psychique digne des syndromes post attentats, et d’en véhiculer cette image ad vitam chez le patient concerné, sans compter l’effet potentiellement « nocebo ».

Pour ce type d’annonce, il n’y pas de recettes toutes faites, le médecin doit s’adapter au patient, à son histoire.

Pour ma part, j’ai toujours fait le choix de la transparence, de l’information franche, honnête, avec des propos adaptés au patient et à sa famille.  Celle-ci doit être donnée à bon escient, avec le maximum de précision, et au bon moment. Mais cette franchise n’est pas synonyme de simplicité et ne doit pousser à la précipitation dans l’annonce, car la détresse éventuelle provoquée peut être dévastatrice voire meurtrière. Et dans certains cas, il est préférable d’avancer dans les examens complémentaires avant d’annoncer un quelconque diagnostic pressenti.

C’est pour cette raison que les analyses de biopsies  sont toujours (que ce soit bénin ou malin) adressées au médecin afin que ces résultats soient délivrés et expliqués au patient en direct, et de façon adaptée.

Beaucoup de poncifs dans ces lignes, mais elles seront peut être utiles aux jeunes générations de soignants.

 Ce qui rend les choses compliquées, et c’est l’objet de ce billet, ce sont les résultats des marqueurs tumoraux qui eux sont donnés en direct au patient. C’est à mon sens regrettable.

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Tolérance

A cette époque j’étais externe en stage en réanimation médicale. Ce matin là nous recevions une octogénaire « intubée-ventilée » pour Accident vasculaire cérébral massif. Le pronostic vital était plus qu’engagé, il n’y avait malheureusement aucun doute possible, même avec notre assistance médicale, le décès était inéluctable, une question de jours, d’heures peut être.

C’était une des premières fois où le jeune médecin en devenir que j’étais découvrait une telle situation. Le médecin de garde pris le temps d’expliquer à la nombreuse famille qui attendait des nouvelles, avec humanité, choisissant les mots les moins violents, les plus compréhensibles, les plus audibles. Une femme éclata en sanglots, des hommes passèrent discrètement leur mains sur leurs yeux embués. La pauvre femme partit en 5 jours, paisiblement , mais loin de chez elle et tous les matins je participais aux échanges équipe médicale/ famille. De jour en jour la salle d’attente se remplissait, et l’infirmière cadre avait suggéré à la famille, d’alterner le temps de présence entre les différents membres de cette très grande famille.

A chaque échange je lisais dans les paroles des médecins patience, compassion, écoute, empathie, sympathie, et dans les paroles ou les gestes des membres de la famille, tristesse, peur, résignation, colère, incompréhension, mais surtout de l’amour.

Cette famille ROM souffrait, était unie, respectueuse et avait en face d’elle une équipe médicale compétente et humaine.

« Y’a tant d’amour,
De souvenirs,
Autour de toi,
Toi, la mamma,
Y’a tant de larmes,
Et de sourires,
A travers toi,
Toi, la mamma… »

Extrait La mamma. Charles Aznavour

Quelques années plus tard, je fus interne en pédiatrie. Pendant les 6 mois où je recevais plusieurs fois par jour les urgences pédiatriques, et gérais médicalement, avec les séniors référents, les enfants hospitalisés, des bébés« Roms », des enfants « Roms » et leurs parents, j’en ai vu passés. A chaque fois que j’examinais l’enfant souffrant, il était entouré presque toujours de ses deux parents, angoissés, aimants, attentionnés… Et « Rom » ou français de souche, la souffrance est la même…

Peu m’importe que Valls valse ou que Duflot coule, j’espère qu’il y aura toujours du respect, de la tolérance dans le regard de mes enfants, comme dans l’attitude exemplaire que doivent avoir les soignants.
Oui c’est vrai je suis mal à l’aise lorsque je vois une femme et son très jeune enfant qui mendient dans la rue. Je suis mal à l’aise pour plein de raisons, mais le soignant que je suis ne supporte plus l’intolérance. Le médecin peut il tout entendre ?

« …Par le petit garçon qui meurt près de sa mère
Tandis que des enfants s’amusent au parterre
Et par l’oiseau blessé qui ne sait pas comment
Son aile tout à coup s’ensanglante et descend
Par la soif et la faim et le délire ardent …»

Extrait. La prière. George Brassens. Francis Jammes