Prostates

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  • Il y a une vingtaine d’années

Visite à domicile. Mme B. ,que je suis régulièrement au cabinet pour sa polyarthrite rhumatoïde, m’a appelé pour son mari que je ne connais pas.

Dans l’entrée, avant de me conduire auprès de son époux, Mme B. me confie : «  vous savez la dernière fois qu’il a vu un toubib, c’était à la médecin du travail chez Renault… Depuis il a toujours refusé de se faire suivre. Il a 87 ans. Il n’est pas très « docteurs »…

Lorsque je monte à l’étage de ce petit pavillon je suis accueilli par une salves d’insultes :

« B…el ! Tu l’as appelé ! J’ai pas besoin de charlatans, de soins, laissez moi tranquille ! Sortez ! Laissez moi crever tranquille»

Mr B. est un grand homme, aux larges épaules, manifestement très essoufflé, il tente de se relever pour faire face à l’intrus que je suis et le chasser manu militari, mais épuisé il finit par s’adosser à nouveau sur le traversin. En position semi-assise il cherche son air, il transpire, il est cyanosé, ses membres inférieurs sont oedématiés…

J’apprends qu’il est essoufflé depuis une semaine, que ses jambes sont gonflées depuis une quinzaine, que jusqu’à présent il vivait sereinement, jardinait, lisait et surtout restait éloigné des médecins …

Après de longues discussions, négociations, je « réussis » à hospitaliser Monsieur B…

Monsieur B mourra 3 jours plus tard à l’hôpital d’une tamponnade cardiaque sur probables métastases péricardiques d’un cancer de la prostate… PSA supérieurs à 1000…

Monsieur B avait probablement raison, il a vécu sans toubibs pendant 87 ans et aurait pu mourir à domicile si le jeune doc et sa famille avait été courageux… Et avec le recul je suis humainement convaincu qu’il avait bien fait de ne pas faire doser les PSA, même si c’est cette maladie qui l’a emporté.

  • Il y a 18 ans

Mr P. a 52 ans. Le jeune médecin que je suis lui découvre un cancer de la prostate. Opération. Erections seraient OK. Continence OK. PSA indosables depuis 18 ans. Tous les ans m’offre une bouteille de Porto.

  • Il y a 16 ans

Mr S. me consulte pour la première fois. Il a du mal à pisser depuis quelques semaines. PSA 50. Cancer Prostate. L’urologue consulté lui propose un traitement hormonal : castration chirurgicale. « c’est moins cher que le traitement par piqure »lui a-t-on expliqué. Les PSA ont chuté, la miction s’est normalisée. 5 ans après les PSA remontent. Traitement hormonal par injection ; Patient perdu de vue ensuite.

  • Il y a 15 ans

Je surveille Mr T. pour son HTA. Il va prendre dans quelques semaines sa retraite et son taux de PSA que je dose annuellement a dépassé le seuil autorisé… Je le confie à un urologue, les biopsies sont positives. Il est opéré : une prostatectomie radicale. Pendant 5 ans ses PSA resteront indosables. Aucun troubles urinaires mais une impuissance totale malgré tous les moyens utilisés qui le rendra malheureux mais résigné. 6 ans après les PSA remontent très rapidement. Hormonothérapie. Plus de libido ( plus d’envie) donc les troubles de l’érection le gênent moins. Et d’après ses mots : «  Et madame s’en fiche. Avec ce traitement on est enfin en phase ».

Les PSA descendent un peu puis remontent en flèche. Il vient me voir pour une diplopie (il louche). Scanner cérébral : métastase  du cancer prostatique. Radiothérapie, Chimiothérapie. Efficacité quasi nulle.

Mr T. part courageusement du cancer de la prostate 1 an plus tard.

Je ne suis pas sur que l’opération initiale lui ait augmenté sa « survie ».

  • Cette semaine :
  • Lundi

Mr  N. vient me voir semestriellement. Nous sommes maintenant de vieilles connaissances, et il se confie à moi sans détours. Sa tension artérielle est parfaite, son traitement sera reconduit. La prothèse de hanche posée il ya deux ans lui a redonné une autonomie de marche salutaire. Sa biologie est dans les normes… Et son taux de PSA à 0.0007…. Monsieur X s’est fait opérer d’une prostatectomie radicale il y a maintenant 3 ans pour un cancer de la prostate, à 75 ans …. Suivi par un urologue depuis 30 ans, pour une prostatite chronique, le taux de PSA avait monté progressivement cette dernière décennie, et le taux de PSA libre qui a été ensuite rajouté à cette surveillance avait chuté… Il m’en avait parlé, je lui avais fait mon discours habituel sur le dépistage outrancier du cancer de la prostate, les dérapages, le risque de l’engrenage infernal dans lequel statistiquement il avait de fortes risques de tomber, la faible mortalité par cancer de la prostate, les effets secondaires, l’incontinence, les troubles de l’érection…en vain.

« Oui, quelques fuites lorsque je suis fatigué, en fin de journée ou lors de certains efforts, mais c’est tout à fait acceptable, j’achète les protections au supermarché. Les érections ? Les injections marchent très bien, mais madame est peu demandeuse, voire pas du tout,  et tout à fait entre nous, elle a profité de cette intervention pour mettre notre vie sexuelle entre parenthèses…ne lui en parlez pas…Donc en trois ans j’ai du essayer deux fois…ça fait bien 2 ans et demi maintenant… Vous savez j’ai le sentiment que j’ai sauvé ma peau. J’étais hésitant, mais quand j’ai pris ma décision, l’urologue ma tapé sur l’épaule et m’a dit, « vous faites le bon choix, après vous serez tranquille«   et  je ne regrette pas mon choix » 

  • Mardi.

Mr Jerôme G . 62 ans. Un DNID depuis la quarantaine, bien équilibré. Pas de complications de son diabète. Malgré mes réticences, Mr G a exigé des dosages annuels de PSA depuis l’âge de 50 ans. Ou pour être plus clair, sa femme a exigé qu’il en fasse. Bien entendu, j’ai plusieurs fois expliqué les tenants et aboutissants de ce dépistage. mais le poids de l’angoisse, des messages presque culpabilisant de la famille… Et les PSA ont grimpé… L’urologue a été consulté… « Biopsie »… Dans le suites immédiates Mr G a fait une méga prostatite à 40° avec frissons et état général très altéré dans les suites de cette biopsie. Pas complètement étonnant, c est une complication fréquente, et les infections urinaires et le diabète vont souvent de paire… Bref, la biopsie est +. Gleason 6. Une fois résolu cette épisode de complication infectieuse, nous avons pris le temps de refaire un point. Le chirurgien urologue a proposé un chirurgie radicale d’emblée en expliquant «  Vous êtes sur que vous serez guéri »… Sur ma suggestion, une surveillance active a été mis en place pendant 1 an, contre l’avis péremptoire de son épouse…Ce soir, Monsieur G m’annonce pendant la consultation qu’il a pris sa décision, son chirurgien pense le guérir, cette surveillance-épée-Damoclès l’use, et sa femme le tanne, ainsi il est prêt à prendre les risques des effets secondaires, la date a été prise dans un mois…. « je le fais pour ma femme, pour ma fille »

  • Mercredi

Monsieur Alain R. vient pour renouveler son traitement antiagrégant plaquettaire post infarctus. 65 ans. Il a été opéré d’un cancer de la prostate il y a 7 ans. Mr R. ne m a pas consulté à l’époque, et était suivi par de nombreux spécialistes imminents dont un urologue. « Le Viagra/ Cialis ? Zéro ! Les injections, oui parfois ça marche un peu, mais c’est pas naturel… »  puis il conclue en disant «  Vous savez Docteur, je ne sais pas ce que les autres hommes dans mon cas disent, mais pour moi c’est une vraie mutilation ».

  • Jeudi

Je consulte un de mes confrères MG dans le cadre d’un certificat médical.

-Vous êtes né en 68 ? J’avais 20 ans à l’époque me fit il remarquer.

Consciencieux il passe en revue les différents appareils. Nous nous arrêtons sur l’appareil uro-génital et la conversation dérive sur nos exercices respectifs…

Vous savez, lui dis je, dans mon exercice médical, j’ai le sentiment, par mon attitude médicale et le  dosage régulier des PSA, au début de ma carrière, d’avoir fait opérer inutilement bon nombre de mes patients de cancer de la prostate. Depuis certains urologues…

– Sujet très controversé ! Certes il faut raison garder pour nos vénérables anciens, mais de mon côté je continue à faire ce dosage et cherche à dépister précocement surtout entre 50 et 60 ans

-Certes le sujet fait l’objet de nombreuses discussions au sein du monde médical, mais nos urologues semblent refuser les informations récentes, les recommandations de la HAS, d’autres pays , et pour ma part je prends le temps d’expliquer au patient les conséquences de ce dosage, et de l’engrenage infernal dans lequel il se lance s’il me demande la surveillance de ce marqueur biologique.

-Vous savez, je pense avoir décelé de nombreux  cancers de la prostate, souvent à un stade précoce. Chez mes « jeunes » la surveillance active aboutit malheureusement à 100% à une sanction chirurgicale au bout de quelques mois, les PSA montent, les biopsies et les scores de Gleason évoluent, et l’angoisse du patient et de sa famille …

– D’où l’engrenage …

– Vous savez, j’ai diagnostiqué bon nombre de cancers de la prostate, et le seul que j’ai négligé et découvert tardivement c’est le mien. J’avais 58 ans. Gleason 9. C’est curieux je m’étais toujours dit que si j’avais un pépin de ce type, malgré mon expérience professionnelle, je me supprimerais. Et puis finalement, non, j’ai avancé, j’ ai lutté : J’ai subi une prostatectomie radicale. Une des marges chirurgicales sur 1mm2 était limite. Il restait donc des cellules. 2 ème Chirurgie, pour curage ganglionnaire. Puis radiothérapie et quelques séances de chimio et une hormothérapie. Celle ci a été arrêté il y a 2 ans et j’ai retrouvé des érections avec des injections de caverject, mais je n’ai jamais retrouvé de continence. C’est très dur moralement. L’an dernier je ne supportais plus cette incontinence urinaire, qui ne régressait pas malgré la rééducation et le temps. Alors je me suis fait poser un sphincter artificiel. Comme la zone était très remaniée par la chirurgie et fragilisée par la radiothérapie ce sphincter a du être placé sur l’urètre bulbaire. Cela fonctionne très bien, mais l’ érection n’est plus possible malgré le caverject, du fait de la fuite veineuse induite par ce dispositif. Mes PSA sont quasiment indosables et j’espère être guéri. Vous savez je ne regrette pas mon choix, même si j’ai du renoncer à beaucoup de choses. Et mon métier, ma famille m’aide beaucoup.

 

  • Vendredi.

Mr R a 65 ans. Il vient me voir pour renouveler son traitement antidépresseur. Il a été hospitalisé en Psy il y a un mois pour Tentative de Suicide. Dans ces doléances, revient ses troubles de l’érection. Depuis 15 ans que je l’ai fait opéré, il n’a jamais récupéré de sa chirurgie pour cancer prostatique. Viagra, Cialis ET injection ET Vaccum inefficaces. Se résout ce jour à tenter les implants…« Vous comprenez Docteur, au début on est sidéré, on a la trouille, on a un crabe dans le ventre, on ne veut qu’une chose c’est sauver sa peau. Et puis après les mois passent, les années passent, la peur disparait et les conséquences deviennent douloureuses, voire insupportables, insurmontables… d’où mon geste… c ‘est con je sais…mais… »

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Avec les années, le recul, je suis pleinement convaincu que le dosage régulier des PSA et/ou TR pour dépister précocement les cancers prostatiques, tels que l’on me l’a enseigné, et avec les traitements proposés actuellement, est une erreur, qui conduit à des sur-traitements toxiques ou dangereux, et avec un faible impact sur la mortalité.

Au quotidien je m’efforce de prévoir des consultations suffisamment longues pour expliquer ce point de vue, d’imprimer des documents, adresser des liens internet, et de laisser le patient éclairé décider. Cependant, la force de conviction de certains urologues, la désinformation et/ou la déformation des données diffusées par certains labos,  la peur familiale ont souvent raison de ma démarche. Démarche récente, trop récente, car il y a quelques années, malgré moi, je n’ai pas respecté le « primum non nocere »…

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Carabosse

Tandis que Mme Ylliac refermait laborieusement la porte de son pavillon, je maugréais intérieurement tout en cherchant où j’avais garé ma voiture.  Cette fois encore je n’avais pas réussi à canaliser ma patiente,  la visite avait duré plus de 45 minutes, ce qui n’était, à mes yeux, pas justifié. Réaction égocentrique d’un toubib pressé de finir sa matinée de visites, d’enchainer sur sa journée marathon.

Madame Ylliac habitait dans cette ville des Hauts-De-Seine, une petite maison qu’elle avait acquise il y a un demi siècle. La famille Ylliac était d’origine modeste, et pourtant le maigre salaire de feu son mari avait suffi à investir. Dans quelques années cette octogénaire céderait sûrement son bien à une famille plus aisée,  la flambée immobilière transformait inéluctablement ce coin de banlieue cosmopolite en une « cité » de plus en plus huppée, le plus petit pavillon « ouvrier », bâti sur un terrain étriqué, adossé à des coteaux pentus, se métamorphosait en demeure bourgeoise…

Madame Ylliac avait le fragilité médico-psychologique de la tante Léonie de Proust du côté de chez Swann, le visage avenant de la néo-sorcière de Disney dans Blanche-Neige, et le relationnel fourbe de « Tatie Danielle » de Chatiliez…« Vous ne la connaissez pas encore, mais elle vous déteste déjà. »

 

Lorsque j’ai « acheté  la patientèle » de mon prédécesseur- oui, oui, je sais, c’est surprenant, voire choquant, mais ça se faisait encore il y a peu – Madame Ylliac faisait « partie du lot ». Celle-ci avait rapidement fait comprendre à tire-larigot qu’il était hors de question d’être médicalement prise en charge par un avorton, un médiocre remplaçant, qui du haut de sa morgue osait s’installer et reprendre un cabinet alors qu’il n’avait pas atteint la trentaine. Hélas, lorsqu’elle alla frapper à la porte de mes confrères, elle déchanta. Ceux-ci lui firent rapidement comprendre qu’il valait mieux accepter ce gamin et son premier caducée, d’autant que leur propre cabinet était complet… La confraternité ! Même si je n’étais pas à plaindre au point de vue activité, je remerciai mes confrères de cette cordiale solidarité. Certes ils connaissaient tous le doux caractère de Tatie, mais n’en doutons pas, leur motivation était purement déontologique. Et puis, ils me savaient courageux et motivé, et « à l’écoute », ou « ne comptant pas son temps », et j’étais donc à leurs yeux bien placé pour prendre en charge ces longues consultations où Madame Ylliac déroulait lentement et difficilement ses épais bas de contention pour présenter un à un ses petits ulcères variqueux qui persistaient depuis des années sur la face antérieure de ses jambes oedématiées, et pour désinfecter après chacun de ses passages les fauteuils où la pauvre femme s’oubliait parfois. Des fuites imprévisibles, sachant qu’elle refusait de se garnir, se pressentant allergique aux protections intimes.

Je comprenais cependant fort bien que Madame Ylliac fut gênée de montrer son corps vieillissant à un jeune médecin. Madame Ylliac n’était pas une patiente  facile, le praticien que j’étais, n’était pas assez aguerri à son gout, mais devant les portes closes de mes confrères, elle se résigna à me choisir comme médecin traitant.  De mon côté, je me devais d’être humble, l’encre de ma thèse séchait encore,  le serment d’Hippocrate résonnant avec force dans ma mémoire. Et je considérais qu’on ne devait pas choisir ses patients, mais les accepter « pour le meilleur et pour le pire » et accepter que dans ce couple médecin-patient, le divorce lorsqu’il avait lieu, soit majoritairement à l’initiative du patient. « J’acceptais » donc cette charmante octogénaire, ce qui me paraissait légitime et ‘hippocratiquement’ incontournable, et celle-ci rangea sa pudeur, et malgré elle, à son corps défendant, pris l’habitude de me présenter mensuellement dans mon humble cabinet ses ulcérations cutanées tibiales, avec les sempiternelles descriptions de symptômes qu’elle reliait à ces lésions, au cours de rencontres qui pouvaient durer une heure…

Encore aujourd’hui je pense qu’il est peu acceptable de trier volontairement sa patientèle, sauf cas de force majeure. Au fil des années, le médecin par son  caractère, sa personnalité, sa disponibilité, sa façon d’exercer, d’écouter, crée malgré lui une patientèle à son image, l’équilibre/tri s’installe naturellement.

Avant de continuer plus loin ce billet, je tiens à préciser que le « bashing-patient »n’est pas le but de cette description. Celle ci se veut réaliste (avec le filtre de l’anonymisation/remaniements détails) mais respectueuse.

Lorsque j’essayais d’explorer son passé, « ma » patiente-malgré-elle éludait, comme elle contournait bon nombre de mes doctes questions. Je me contentais donc de l’écouter, tentant parfois de l’aiguiller dans des directions qui me semblaient médicalement utiles, mais son caractère obsessionnel semblait devoir se concentrer sur ces processus de cicatrisations.  La plupart des traitements tournaient toujours autour des mêmes produits, tant la liste de ses allergies réelles ou intolérances ressenties était longue. Elle souffrait par ailleurs d’une DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge) sévère, les maculas de ses yeux bleus aciers ne lui permettant pas d’obtenir plus de 1/10è de vision.  Ainsi lorsque qu’elle décollait ses pansements, -elle tenait à le faire elle-même, de peur que je la contamine- après l’éternelle longue descente des « bas varices », elle ne retrouvait pas toujours ses plaies, et partait alors dans une recherche fastidieuse par palpation, et j’observais avec effroi ses ongles rarement taillés et toujours souillés, parcourir ses excoriations qui curieusement ne s’infectaient jamais.

Après quelques années, le couple médecin/patient, né sur des bases houleuses, a trouvé un modus vivendi, et je pense, sans fausse modestie, que je lui étais utile. D’autant que Mme Ylliac me déclarait parfois« je n’ai confiance qu’en vous » . Il est vrai qu’elle me le rappelait surtout lorsque ma proposition de rendez vous était fixée à une échéance trop lointaine. Et lorsque je la recevais, Tatie ne ménageait pas mes confrères, mes collègues infirmiers, pharmaciens… beaucoup de fiel dans ses propos, de critiques irrecevables, des remarques acerbes et inutiles, des descriptions injustes, et malgré mes protestations elle poursuivait inlassablement, entre les réfections itératives des nombreux pansements des dermatoses qu’elle m’exposait …

Elle devait être bien seule. Ses longs cheveux négligés, sa bouche pincée, son regard froid, sa voix cassée, ses critiques injustes n’attiraient pas toujours la sympathie des autres patients de la salle d’attente, ou du voisinage. « Carabosse » ai-je un jour entendu, murmuré dans la salle d’attente…

A la suite d’une petite décompensation cardiaque qui est venue se greffer sur ce pauvre organisme vieillissant, je décidai de lui proposer de poursuivre son suivi à son domicile, ce qu’elle accepta après de longues tergiversations inexplicables.

Lors de ma première visite dans sa demeure, je pris conscience que son caractère obsessionnel ne se résumait pas à ses incurables plaies. Indéniablement, visiblement,  il y  avait aussi une autre cible : le stockage compulsif et irrationnel. Dès les premiers pas, je compris les raisons de son accueil hésitant.

-« Entrez Docteur, je suis au salon ! »

Sitot la porte d’entrée franchie, un passage d’une trentaine de centimètres de large, creusé entre deux montagnes de brocantes, menait jusqu’au salon. De part et d’autres toutes sortes d’objets, poussiéreux, huileux, gras, encrassés par des années d’immobilité. Ici des chandeliers d’avant guerre, là des boites vides de biscuits, de lait en poudre, un peu plus loin une montagne de revues anciennes, de fleurs séchées, de chapeaux troués, de manteaux rapiécés. Les volets mi clos, une atmosphère pesante, une odeur forte, qui semblait se matérialiser et coller tellement sa présence était vive. Une atmosphère tropicale et humide dans une sorte de salle de brocante insalubre. Les troubles visuels de ma malheureuse patiente devaient être en partie responsable de cette négligence et de la crasse omniprésente de ce bazar.

J’atteignais enfin le milieu du salon, où seuls quelques centimètres carrés avaient été libérés pour me permettre d’approcher de la chaise que m’offrait Madame Ylliac :

«- Asseyez vous prés de moi Docteur, je vais commencer à vous montrer ma jambe gauche. Je ne m’en sors pas de… »

Malgré la pénombre, le vieux cuir de l’assise me paraissait recouvert d’une pellicule grasse et malodorante… Et les antécédents urologiques de ma patiente me sont rapidement revenus…

« -Non merci, ça va aller, je vais être assis toute l’après midi vous savez,…montrez moi vos plaies… Depuis notre dernière rencontre, avez-vous reconsidéré la possibilité du passage d’une infirmière ? »

Tandis qu’elle repartait dans ses habituelles plaintes entrecoupées de remarques fielleuses sur tel ou tel praticien, mon regard s’habituant à la semi obscurité était captivé par l’état de salon. Il y avait sur les 20-30 mètres carrés de cette pièce, des mètres cubes de dépôts. En fait cela ressemblait plus à un fourbi qu’à une brocante. Rien d’alimentaire a priori mais certaines caisses et boites me paraissaient très anciennes et à coup sur inutilisables.

« -Vous gardez beaucoup de choses chez vous, vous… »

Elle m’interrompit en m’interpellant sur un de ces ulcères enfin découvert…

Au fil des années, des visites, je n’ai jamais réussi à percer le secret de son passé, ni trouvé d’ explications à son comportement, ses obsessions, ses phobies. Pragmatique j’ai essayé de la soigner au mieux, et de lui être fidèle malgré les difficultés de ces visites, les piques qu’elle me lançait parfois, ou les critiques et reproches indirects qu’elle distillait ici et là à mon encontre. La patiente était une victime, de son corps, de son esprit, et je devais prendre sur moi et l’accompagner au mieux…

Après moult discussion j’ai réussi à mettre en place des infirmières, aide-soignants, aide à domicile (difficilement car nombreux sont les soignants qui refusaient ou reculaient devant la tâche) mais elle a toujours refusé que l’on touche à son capharnaüm… le ménage n’était alors fait que sur les quelques centimètres carrés de passages entre la table du salon, la table de la cuisine, sa chambre…

Mme Ylliac est partie quelques années plus tard, au cours d’une hospitalisation pour fracture du col du fémur. Elle a trébuché…

Lorsque son neveu, son unique famille, est venu quelques mois plus tard, débarrasser le pavillon, il est passé à mon cabinet pour m’offrir quelques boites de compresses stériles non utilisées qu’il avait retrouvées dans ce fatras. Dans ce méli-mélo il y avait aussi beaucoup de vêtements d’enfants, de boites de lait maternisé vides, de jouets… En écoutant son descendant, j’ai compris certaines choses…

Mme Ylliac était une belle femme, pétillante. Sa coiffure, sa prestance, sa poitrine généreuse, sa spontanéité, avaient fait tourner la tête de plus d’un homme. Un homme l’avait conquise. Elle l’avait aimée, éperdument. Quelques années plus tard, l’achat de ce pavillon de banlieue, un ventre qui s’arrondit… La félicité, un enfant, un fils, une merveille… A l’âge de 2 ans celui–ci est mort brutalement… Une paire d’années plus tard son mari disparaissait à son tour…

A chaque fois que je reçois un/une patiente qui me parait désagréable, fermée, agressive, médisante, j’essaye de trouver des circonstances atténuantes… Quel a été son passé ? Son comportement est il une séquelle ? Peu importe, dans tous les cas le devoir de médecin est de soigner, avec pragmatisme, sans juger, en acceptant les imperfections qui se sont parfois installées sur le physique ou dans le psychisme du patient.

« Marquise, si mon visage
A quelques traits un peu vieux,
Souvenez-vous qu’à mon âge
Vous ne vaudrez guères mieux.

Le temps aux plus belles choses
Se plaîst à faire un affront
Et saura faner vos roses
Comme il a ridé mon front.

Le mesme cours des planètes
Règle nos jours et nos nuits
On m’a vu ce que vous estes;
Vous serez ce que je suis.

Peut-être que je serai vieille,
Répond Marquise, cependant
J’ai vingt-six ans, mon vieux Corneille,
Et je t’emmerde en attendant. »

Pierre Corneille, Tristan Bernard, G.Brassens

Nestlé. 1897

Nestlé. 1897