Marqueurs tumoraux

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Il y a quelques jours Mme Peps avait pris rendez-vous avec moi. A l’heure fixée, Mme Peps n’était pas là. Contenant l’irrépressible instinct qui me poussait à bougonner, je me remémorais mes expériences passées où certains lapins furent dramatiquement justifiés. (lire ici )

Quelques heures plus tard un courriel d’excuses s’affichait sur mon écran avec une proposition de nouveau rendez-vous. Malgré une lecture rapide en diagonale, quelques mots ressortaient « perte de poids » « inexpliquée », « toux depuis 3 mois ». Madame Peps consultait rarement. La dernière fois c’était il y a une dizaine d’années pour une pyélonéphrite qui a frôlé l’hospitalisation. Malgré mon agenda surchargé et ce rendez vous non honoré qui était peut être une crise de panique type « politique de l’autruche » pour repousser un éventuel diagnostic pressenti, je m’organisais pour la voir le lendemain, sur un créneau suffisamment long pour permettre de refaire un point complet compte tenu de ses rares visites et du motif d’altération de l’état général.

Lorsque Madame Peps s’installa devant mon bureau, je la considérais tout en échangeant les banalités d’usage. Indéniablement elle avait changé. Certes la décade passée n’était pas étrangère à cet état, mais manifestement le processus du temps n’était pas le seul acteur. Ses traits étaient tirés, le teint terne, le regard éteint, la voix monocorde et atone. Elle me décrivit une perte de poids, une toux sèche, un transit accéléré, un appétit abaissé, sur fond d’ angoisses, de tristesse, et de sommeil perturbé. A 55 ans, le harcèlement moral qu’elle subissait au travail était manifestement responsable d’un état anxio-dépressif, avec crises de paniques, et probablement diarrhées motrices. La toux ? Elle me suggérait un petit rhume pas complétement terminé.  L’examen clinique était pauvre. J’évoquais avec elle le « burn out », la nécessité probable de s’arrêter, d’envisager éventuellement une prise en charge de son état pré-mélancolique, et lui tendais mes prescriptions d’examens complémentaires pour éliminer une participation organique intriquée.  Je demandais d’emblée marqueurs tumoraux, radio thorax, échographie abdo. Une consultation tous les 10 ans, je devais optimiser ma prise en charge : tout en étant raisonnable dans l’investissement humain, financier et le primum non nocere, je devais être le plus exhaustif possible.

La prise de sang fut prélevée dès le lendemain et les résultats attendus 48 heures après. Mais dès l’après midi, le laboratoire m’appelait. Un des marqueurs tumoraux était à plus de 1000 fois la normale !

Malheureusement il n y avait pas de  doute sur l’origine de cette anomalie biologique. Et je savais que lorsque Madame Peps irait chercher le lendemain les résultats, elle n’aurait pas de doute non plus. J’imaginais alors ma patiente ouvrant cette fichue enveloppe, découvrant avec effroi ce chiffre en gras, dans la solitude de son appartement, ou sur le trottoir en face du labo, puis se précipitant sur son PC,en quelques clics sur internet, faire seule, la redoutable interprétation de cette anomalie. Ce type de résultats comme ceux des biopsies, qu’ils soient normaux ou pathologiques, ne devraient être délivrés qu’en consultation, en direct avec le praticien prescripteur ou le médecin traitant. Je décidais d’appeler ma patiente pour lui suggérer de consulter le soir même en lui précisant que je devrais recevoir sur le serveur sécurisé les résultats plus tôt que prévu et qu’il était plus simple que je les lui donne en direct. Un mensonge déplaisant, seul biais que je trouvais pour préserver le plus possible la souffrance que peut représenter l’attente. Une initiative qui me paraissait la moins toxique certes mais très discutable et qui me mettait mal à l’aise.

Bien sur la consultation qui a suivi fut particulièrement compliquée pour Madame Peps. Même avec toutes les précautions, ce type d’annonce est malgré tout souvent un coup de massue, un tsunami, une tempête, une bourrasque dévastatrice, un séisme psychologique, qui provoquent parfois stupeurs, angoisses, incompréhensions, révoltes, sidérations, négations, paniques. Ces consultations  sont de véritables épreuves pour les patients, et les praticiens n’y sont pas assez formés. ( lire ici  et)

Depuis Madame Peps est sous chimiothérapie, et les résultats sont encourageants.

En attendant il me parait urgent de modifier la délivrance aveugle de certains résultats sensibles, et ne les autoriser qu’en présence du médecin. Le patient ne peut découvrir seul des résultats trop lisibles potentiellement chargés d’une gravité désespérante.

La médecine générale est assurément la spécialité qui est la plus proche du quotidien, des joies, des naissances, mais aussi des peines, des séparations, des deuils. Ce métier intriqué au quotidien des patients, enrichit le praticien, et lui permet en retour de donner, accompagner, renforcer, soutenir, participer, conforter, partager, conseiller…

 Le terme « médecin de famille » illustre bien cette richesse.

Comme le médecin est souvent en première ligne des événements de la vie, il reçoit de ses patients des témoignages de moments merveilleux, et des circonstances plus douloureuses auquel parfois il participe, malgré lui. Avec les diagnostics de pathologies graves, et l’information qui en découle, mais si elle est de qualité, humaine, adaptée, le praticien est parfois perçu comme l’oiseau de mauvaise augure. Et si la qualité n’est pas au rendez vous, le toubib qui fait l’annonce, risque par son attitude, sa désinvolture éventuelle, voire sa précipitation, ou son inexpérience de provoquer ou d’aggraver un traumatisme psychique digne des syndromes post attentats, et d’en véhiculer cette image ad vitam chez le patient concerné, sans compter l’effet potentiellement « nocebo ».

Pour ce type d’annonce, il n’y pas de recettes toutes faites, le médecin doit s’adapter au patient, à son histoire.

Pour ma part, j’ai toujours fait le choix de la transparence, de l’information franche, honnête, avec des propos adaptés au patient et à sa famille.  Celle-ci doit être donnée à bon escient, avec le maximum de précision, et au bon moment. Mais cette franchise n’est pas synonyme de simplicité et ne doit pousser à la précipitation dans l’annonce, car la détresse éventuelle provoquée peut être dévastatrice voire meurtrière. Et dans certains cas, il est préférable d’avancer dans les examens complémentaires avant d’annoncer un quelconque diagnostic pressenti.

C’est pour cette raison que les analyses de biopsies  sont toujours (que ce soit bénin ou malin) adressées au médecin afin que ces résultats soient délivrés et expliqués au patient en direct, et de façon adaptée.

Beaucoup de poncifs dans ces lignes, mais elles seront peut être utiles aux jeunes générations de soignants.

 Ce qui rend les choses compliquées, et c’est l’objet de ce billet, ce sont les résultats des marqueurs tumoraux qui eux sont donnés en direct au patient. C’est à mon sens regrettable.

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Laboratoires et toubibs. Visiteurs médicaux et …stylos !

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Les visiteurs médicaux

Depuis toujours, ils m’ont ennuyé, lassé, agacé.

Du haut de ma morgue je me persuadais que ces visites n’avaient aucun impact sur ma liberté de penser/prescrire, et les données scientifiques mises en avant  étaient franchement légères, voire insupportables pour une jeune oreille fraichement formatée. Alors, las de critiquer certaines paramètres tronqués mis en exergue par ce brave commercial, je finissais par sourire naïvement afin d’écourter au plus vite cet « échange » unilatéral, que j’acceptais encore, par politesse. Mais avant tout, elles me déplaisaient parce qu’elles interrompaient mon travail, ma pause, ma lecture, ma réflexion …

Lorsque j’étais interne, les infirmières me suppliaient presque : « Allez, elle est vachement sympa !»

Bon ok, j’y allais, par respect pour ce travail, ou par sympathie pour un(e) jeune commercial(e) débutant(e).

Lorsque  je me suis installé, avec l’aide de mon confrère, nous avons progressivement modifié les habitudes ancestrales qu’avait instaurées, malgré lui, mon illustre prédécesseur. Les visiteurs médicaux pendant les consultations sans rendez vous trouvaient porte close, la rencontre était désormais possible uniquement sur rendez vous. Le rythme était imposé : débutant à 1 visite labo sur rendez-vous /J, au fil des années  on est arrivé progressivement à 1 visiteur médical/semaine et uniquement au printemps !  …jusqu’à la disparition totale de ce passage commercial.

Plus de visiteurs médicaux depuis 7 à 10 ans…

Aujourd’hui, avec le recul, ne plus recevoir les laboratoires me permet sans doute d’être moins influencé, mais avant tout chose, égoïstement, je me félicite du temps ainsi économisé, utilisé à ruzzle à d’autres tâches.

Malgré cela ne nous leurrons pas, même en refusant les visiteurs médicaux, profession sinistrée, moribonde, même en évitant les invitations labo colloques/repas etc.. les médecins sont tous baignés par le commercial/publicité. Difficile de ne lire que la revue « prescrire » et les sites internet sans publicités. Il y a des courriers qu’il faut ouvrir, des journaux médicaux (avec publicité) distribués gratuitement, qui malgré nous imprègnent notre cortex occipital, des publications web limites dont les liens sont adressés par des confrères respectables, respectés, et puis il y a …des STYLOS…

Mea culpa… il y a quelques jours, dans une enveloppe, ce stylo y était il ?  Ou  a-t-il été glissé dans la boîte aux lettres et récupéré par le secrétariat ? A moins qu’il n’ait été déposé sur le meuble de l’entrée par un commercial fourbe ?

… bref, dans le feu de l’action « d’une ordonnance entre deux » dans le secrétariat, j’ai subtilisé ce stylo maudit et comble de malheur l’ai depuis maintes fois utilisé…

Ne serai je donc jamais libre ? Le conflit d’intérêt une malédiction éternelle ?

Ce soir, penaud, je rejoindrai ma chaumière, le cœur lourd d’avoir trahi, mes vertueux confrères, mes valeurs, et surtout mes patients…

Qu’ils me pardonnent cette terrible « erreur de jugement »(dixit GSK, oups DSK), on ne m’y prendra plus…

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PS : en brisant le stylo, celui ci m’a infligé une légère entaille palmaire : Le message du labo, malgré moi,  une dernière fois, me pénétra…